Trastornos del ritmo circadiano
En este trastorno existe un patrón de sueño desestructurado a consecuencia de una mala sincronización entre el sistema circadiano endógeno sueño-vigilia de la persona y las exigencias externas de espaciamiento y duración del sueño. Algunas personas tienen dificultades para dormir en horas estipuladas socialmente y les cuesta levantarse a horas aceptables por la sociedad, este sería el tipo sueño retrasado. En otras ocasiones la alteración del ritmo circadiano nace del conflicto entre el patrón endógeno y el vigente en una zona de huso horario distinto (tipo jet lag).
Otro tipo de alteración es el producido por los cambios de turno de trabajo, en los que el individuo tiene que adaptarse constantemente a un horario de trabajo diferente. En ese sentido, los trabajadores del turno de noche son los más proclives a presentar este tipo de alteración.
Pueden manifestarse con insomnio o con hipersomnia y se asocian con frecuencia a síntomas disfóricos inespecíficos, como malestar y falta de energía.
Este tipo de trastorno normalmente mejora si se deja que el sujeto siga su propio ritmo de sueño-vigilia.
A continuación, pasamos a describir las diferentes modalidades de este trastorno.
SÍNDROME DE RETRASO DE FASE DEL SUEÑO
El paciente se duerme y se despierta más tarde de la hora deseada, en un período superior a un mes. Se da sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes, y en los varones 2 veces más que en las mujeres. Muchos pacientes presentan una deprivación crónica de sueño, debido a la necesidad de despertarse por la mañana para cumplir con sus obligaciones socio-laborales, por lo que presentan somnolencia diurna. Puede dar lugar a un síndrome depresivo. Durante las vacaciones desaparece el insomnio, ya que en este caso puede seguir su propio ritmo de sueño-vigilia sin ningún problema.
Estas personas se quejan de incapacidad para dormirse o despertarse espontáneamente en el momento deseado, o de cansancio excesivo. Presentan un retraso en la fase de sueño principal con respecto al tiempo de sueño deseado. Para ser diagnosticado, los síntomas tienen que estar presente durante al menos 1 mes.
Cuando no se exige ningún patrón de sueño estricto, como pasa en las vacaciones, tienen un período de sueño habitual que es profundo y de calidad y duración normal, se despiertan espontáneamente y mantienen un patrón estable de sueño-vigilia de 24h., aunque con una fase de retraso.
SÍNDROME DE DESFASE DE LOS HUSOS HORARIOS (JET LAG)
Se trata de una afección transitoria caracterizada por un conjunto de alteraciones biológicas, clínicas y sociales relacionadas con el paso rápido de varios husos horarios en los viajes aéreos intercontinentales. La rapidez de los desplazamientos de grandes distancias somete al organismo a un desfase brusco entre su hora fisiológica, sincrónica con la hora local del país de partida, y la hora del país de destino.
Clínicamente produce alteraciones del sueño (dificultad para dormirse y despertarse) y astenia, además de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, disminución del rendimiento físico e intelectual y, a veces, trastornos digestivos. La intensidad de los síntomas es proporcional al número de husos horarios atravesados y a la edad del individuo. También varía en función de la dirección del vuelo: los viajes en sentido este (que dan lugar a un ritmo sueño-vigilia adelantado) son más problemáticos que los viajes hacia el oeste (ritmo retrasado). La eficiencia del sueño disminuye y aumenta el número de despertares. La adaptación a la zona horaria local requiere de 2 a 7 días en función de la duración del viaje y de la sensibilidad individual. Un problema de interés especial lo plantean los pilotos (y demás personal aéreo) y los ejecutivos que tienen que hacer estos viajes con frecuencia.
TRABAJO POR TURNOS
Los turnos laborales rotativos presentan problemas de adaptación a un ritmo circadiano cambiante y las alteraciones aumentan a medida que avanza la edad. Los trabajadores de noche o los que se ven sometidos a frecuentes rotaciones de turno muestran, en general, un déficit marcado de horas de sueño, ya que el sueño diurno es mucho más fragmentado y menos reparador que el nocturno, y éste les produce, con frecuencia, malestar, fatiga e irritabilidad, un mayor número de alteraciones gastrointestinales y mayor deseo de consumir alcohol, probablemente con la finalidad de intentar controlar el estrés, y consumo indiscriminado de sedantes o hipnóticos.
También se ha observado un aumento de los accidentes laborales y circulatorios en este tipo de trabajadores. Los síntomas se dan sobre todo los primeros días tras el cambio de turno. La situación puede ser peor si el trabajador no sigue una pauta constante a lo largo de la semana y sólo mantiene el ciclo alterado los días laborables, volviendo al ciclo normal los días de descanso y vacaciones. El principal problema que refieren estas personas es el insomnio o la somnolencia excesiva y habitualmente se encuentra asociada a un período de trabajo (normalmente por la noche) que tiene lugar durante el período normal de sueño.
SÍNDROME DE ADELANTO DE FASE
Es mucho más excepcional que el retraso de fase. Se caracteriza por una necesidad de sueño irresistible, antes de la hora deseada, en las últimas horas de la tarde, y por despertarse muy temprano, a las 2 o las 3 de la madrugada, con imposibilidad de volver a conciliar el sueño. Estas personas se quejan habitualmente de la hora anormalmente temprana a la que se despiertan. Se da sobre todo en ancianos, y tienen muchas dificultades para permanecer despierto hasta la hora deseada de acostarse, o para continuar durmiendo hasta la hora deseada de despertarse.
RITMO SUEÑO-VIGILIA IRREGULAR
Es una alteración del ritmo circadiano del sueño debida a una desregulación de los relojes biológicos internos que avisan, por ejemplo, de la hora de despertarse cada mañana, y que evoluciona durante un período mínimo de 3 meses, dando lugar a una fragmentación del sueño, tanto diurno como nocturno, que se hace variable e irregular. Esta anomalía de la distribución temporal del sueño tiene una importante relación con las rutinas cotidianas, por lo que puede darse con más frecuencia en las personas que llevan una vida menos estructurada —estudiantes, desempleados, estilo de vida inadecuado, o enfermos encamados, o que pierden dichas rutinas como los ancianos—. Si la duración total del sueño se sitúa dentro de los límites normales para la edad, no suele dar somnolencia. En las personas cuyo sueño se fragmenta en 3 episodios o más durante las 24 horas, se observa insomnio e hipersomnia.
SÍNDROME HIPERNICTEMERAL
Esta patología produce un ciclo sueño-vigilia superior a las 24 horas, en 1-2 horas diarias, de manera que los períodos de sueño se espacian día a día y se desajustan progresivamente a lo socialmente requerido. De manera periódica el sueño recupera su horario nocturno normal, con mejoría de las molestias. Este ritmo desincronizado del sueño se parece al que se observa en los individuos privados de los principales sincronizadores externos. Este síndrome es especialmente frecuente en los ciegos; en el caso de que no lo sea es indispensable un examen psicométrico y psiquiátrico para descartar cuadros psiquiátricos (debilidad mental, esquizofrenia, toxicomanía grave) y un examen neurológico con técnicas radiológicas para investigar la región hipotalámica, con el fin de descartar afecciones neurológicas de tipo tumoral o lesivo. La queja principal de dificultad en dormirse o despertarse. Existe un retraso progresivo en el comienzo y final del sueño, con incapacidad para mantener estable el patrón de sueño-vigilia de 24 horas durante al menos 6 semanas.
El objetivo del tratamiento de los trastornos del ritmo circadiano consiste en ajustar el ritmo biológico con el horario estándar en el que vive el individuo. Resulta muy difícil adelantar el reloj biológico para sincronizar el ritmo sueño-vigilia, intentando que el paciente se duerma antes de la hora que lo hace habitualmente, pero con relativa facilidad puede retrasarse. Por ello, un tratamiento muy efectivo es la cronoterapia.
El trastorno del ritmo circadiano del sueño más prevalente, el síndrome de retraso de fase del sueño, se caracteriza por la dificultad de dormirse a las horas que aconseja la sociedad y la dificultad de levantarse por la mañana. Cuando se permite a estas personas ir a dormir y levantarse cuando ellos quieran, habitualmente su sueño parece normal, excepto que el horario está retrasado. En la cronoterapia se fija una hora de referencia y se retrasa progresivamente la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora óptima de sincronización del ciclo sueño-vigilia.
Otro tratamiento que suele utilizarse es la fototerapia.
La luz se ha identificado como el estímulo más potente para cambiar la fase de los ritmos circadianos humanos. Los trabajadores que cambian de turnos deben aumentar al máximo su exposición a la luz del sol mientras están despiertos y minimizar la exposición durante el sueño. La radiación de luz artificial mediante focos especiales puede reforzar la adaptación de los ritmos internos al nuevo cambio.
La fototerapia es un tratamiento relativamente nuevo, pero eficaz para los trastornos del ritmo circadiano del sueño. Puede usarse en los pacientes con retraso de la fase del sueño y también en los que tienen avance de la fase del sueño. La administración de luz al despertarse por la mañana puede adelantar los ritmos circadianos en los pacientes con el síndrome de retraso de la fase del sueño. De igual manera, se ha usado también la exposición a la luz brillante por la tarde para tratar a los pacientes con somnolencia vespertina temprana y despertar matutino temprano. Esta forma de terapia es un procedimiento que requiere tiempo y que tiene que ser administrado en un momento específico del día. Por consiguiente, su seguimiento puede ser un problema.
