Técnicas de exposición

Las técnicas de exposición tienen el objetivo de afrontar, de forma sistemática y deliberada, determinadas situaciones, como hablar en público, comer delante de otros,  coger el metro… o estímulos internos, como la sensación de desmayarse, las preocupaciones o las obsesiones,  que generan ansiedad y/o provocan el impulso de realizar una acción determinada, como por ejemplo lavarse las manos compulsivamente. La persona debe mantenerse en la situación o bien afrontar el estímulo interno hasta que la emoción o el impulso se reduzcan significativamente y/o hasta que compruebe que las consecuencias anticipadas no ocurren.

Existen varios tipos de exposición:

-La exposición in vivo: implica exponerse a situaciones temidas reales en la vida diaria, como hablar en público o coger transportes públicos.

- Exposición en imaginación: Implica imaginar que se están afrontando las situaciones problemáticas que generan ansiedad. Esto supone rememorar el entorno físico, las respuestas somáticas, las emociones, los pensamientos y las consecuencias temidas. La exposición en imaginación puede consistir, por ejemplo, en recordar con detalle una experiencia traumática, revivir una pesadilla o reproducir preocupaciones o pensamientos obsesivos.

-Exposición interoceptiva: consiste en exponerse a las sensaciones corporales temidas, como el mareo o la taquicardia y que se provocan a través de diferentes medios, como retener la respiración o correr sin desplazarse del sitio.

-Exposición mediante ayudas audiovisuales: se suele utilizar de forma complementaria a otros tipos de exposición, pudiendo usar diapositivas, sonido, videos o presentaciones por ordenador. Por ejemplo, en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo se pueden grabar las obsesiones en un CD para después escucharlas repetidamente a través de auriculares (exposición funcional cognitiva)

-Exposición utilizando la escritura o los juegos: se trataría de escribir sobre los sucesos o situaciones que generan ansiedad, como obsesiones o traumas (p.ej. violación) y leerlo para sí mismo o para el terapeuta. En el caso de los niños se pueden utilizar los dibujos o juegos.

-Exposición simulada (role playing): consiste en la exposición a situaciones sociales problemáticas que son simuladas o reproducidas en una sesión terapéutica.

Exposición en vivo (EV)

La exposición en vivo a los estímulos fóbicos sin conducta de escape es el tratamiento conductual más eficaz para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. La exposición en vivo ha demostrado ser superior frente a la exposición en imaginación, la cual puede resultar de interés cuando la EV es de difícil aplicación o como motivación adicional para aquellos que de inicio no se atreven con la exposición en vivo. Hay que tener en cuenta que las personas fóbicas tienden a ser muy dependientes, por lo que aun cuando en un principio sea importante la influencia del terapeuta, el mantenimiento de resultados a largo plazo va a depender mucho de los programas de autoexposición. Con estos programas, se pretende reducir la dependencia de terceras personas y facilitar el mantenimiento de los resultados conseguidos.

Las sesiones de exposición largas suelen ser más eficaces que las cortas porque facilitan la habituación, aunque la sobreexposición una vez que el miedo ha desaparecido no mejora los resultados. Por otro lado, la exposición brusca y la gradual acaban por ser igualmente eficaces, obteniendo resultados más rápidos con la exposición brusca, aunque un ritmo excesivamente rápido puede llegar a provocar el abandono del tratamiento. Por ello, el gradiente de exposición debe ser tan rápido como la persona pueda tolerar.

Es aconsejable practicar solo siempre que sea posible, pero en caso necesario puede ayudarle un compañero (familiar o amigo que no presente el mismo problema). Ahora bien, se debe afrontar como mínimo dos veces solo la misma situación. En las prácticas en que sea acompañado por un compañero este deberá animarle a comportarse con naturalidad (con las menos conductas defensivas posibles), alentarle a centrar su atención en la actividad a la que se está exponiendo, no hablar continuamente sobre cómo se siente, tranquilizarle en caso de que experimente una gran ansiedad (en vez de hablar sobre las sensaciones experimentadas o mostrar signos de preocupación o irritación), recordarle el empleo de estrategias de afrontamiento, reconfortarle mediante contacto físico, permitirle abandonar temporalmente la situación si experimenta una ansiedad excesiva, animarle a seguir adelante y elogiarle por sus progresos.

Antes de comenzar cada exposición, debe pensar en los beneficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por pequeños que sean y elogiarse por ellos; lo importante es recompensarse, por ejemplo, por haber conseguido conducir 5 km en la autopista en vez de criticarse por no haber conducido más kilómetros o por haber sentido miedo. Formas de recompensarse son felicitarse a sí mismo por el progreso, contar los logros a personas de confianza y decidir hacerse pequeños regalos o concesiones cuando se consigan ciertos objetivos. Conviene insistir en que, al menos inicialmente, una exposición exitosa es aquella en que se afronta la situación temida a pesar del miedo, ya que las conductas cambian antes que la emociones.

Se debe tener cuidado en no menospreciar o minimizar los logros conseguidos, aunque estos sean lentos o pequeños; hay personas que sólo se fijan en lo que no pueden hacer todavía y no en lo que van consiguiendo. En este sentido, es importante valorar los logros tomando como criterio su estado actual y no lo que hacía antes o lo que hacen las personas que no tienen el problema. Por ejemplo, cuando alguien afirma “Cualquiera podría hacer esto”, se debe reflexionar para objetivar la situación y asumir que “No, si se sintieran tan ansiosos como yo”. Otro ejemplo sería “Debería haberlo hecho mejor.” (“Con el tiempo lo conseguiré; ahora haré lo que pueda.”). Es importante recalcar los logros que va consiguiendo

Hay que asumir que el progreso no será lineal. Aunque irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Lo que se logró ayer, puede parecer difícil o imposible hoy y se puede perder temporalmente parte de lo que se había ganado. Sin embargo, esto es inevitable y no hay que preocuparse por ello. Lo importante es identificar y analizar los factores que han provocado los contratiempos, buscar soluciones y seguir con la exposición. Posibles razones que pueden generar altibajos y contratiempos son elegir una actividad de exposición demasiado difícil, periodos de estrés (laboral, familiar, conyugal), acontecimientos vitales negativos (p.ej., muerte de un ser querido, enfermedad grave, cese de una relación, accidentes), ataques de pánico inesperados, desarreglos hormonales, consumo de drogas, reacciones producidas por fármacos, dejar de exponerse a las situaciones temidas o hacerlo con poca frecuencia, volver a sentir dudas a la hora de entrar en las situaciones temidas, sentirse aliviado cuando se cancelan o posponen las situaciones temidas, etc.

Autorregistro y revisión de las autoexposiciones

Es conveniente completar, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo: a) fecha y actividad de exposición, b) duración, c) compañía (sí/no), d) ansiedad experimentada (0-100) (y ansiedad al final de la exposición si se sigue la perspectiva de la habituación), e) acciones realizadas para manejar la ansiedad (incluyendo posibles conductas defensivas) y f) satisfacción con la propia actuación (0-100), conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender. Se puede apuntar también lo que más le preocupa que suceda y si ha ocurrido o no.

El autorregistro permite someter a prueba las predicciones acerca de las consecuencias temidas. Así, antes de cada exposición, se  predicen las consecuencias negativas que ocurrirán y su gravedad; tras la exposición, se anotan las consecuencias realmente ocurridas y su gravedad, compara estos resultados con los predichos y extrae una conclusión.

Exposición Interoceptiva

Mediante esta técnica, se debilita la asociación entre las señales corporales específicas y las reacciones de pánico. Desde este planteamiento los ataques de pánico se entienden como alarmas aprendidas o condicionadas ante determinadas señales físicas y el procedimiento a seguir consiste en simular una crisis de pánico, inducir los síntomas relacionados con la crisis, tales como ejercicios cardiovasculares, la inhalación de dióxido de carbono y la hiperventilación, o girar en una silla.

Posibles ejercicios para exposición interoceptiva.

-     Movimientos que producen mareo: mover la cabeza repetidamente arriba y abajo; dar vueltas sobre sí mismo (sentado o de pie), parar y echar rápidamente la cabeza hacia atrás; mirar rápida- mente por encima del hombro mientras se camina; levantar objetos pesados.

-     Cambios posturales repentinos, tales como levantarse súbitamente después de haber estado sen- tado un largo periodo en un asiento cómodo. Estos cambios pueden producir mareo  notable y efectos cardíacos debido a la hipotensión a que dan lugar.

-     Diversos tipos de ejercicio: bicicleta estática, subir escaleras, saltar sobre el terreno con lo pies juntos o abriendo y cerrando brazos y piernas, hacer distintos tipos de flexiones, andar  rápido, subir y bajar rápidamente un escalón, etc. Pueden producir taquicardia, palpitaciones y pinchazos.

-     Respiración forzada. Inhalar profundamente, mantener tensos los músculos de la parte superior del pecho, soltar el mínimo aire posible, volver a tomar el máximo aire que se pueda y así sucesi- vamente. Este ejercicio y el siguiente se usan para generar opresión y/o dolor en el pecho.

-     Constricción del pecho. Esta se produce exhalando todo el aire de los pulmones,  rodeando  el pecho con los brazos y apretando tan fuerte como se pueda para ejercer presión en el pecho.

-     Tensar o aplicar presión externa en los lados y/o delante de la garganta. Bajar la parte posterior de la lengua con un depresor o el mango de un cepillo de dientes, ponerse un suéter de cuello alto apretado o una corbata o pañuelo ajustado. Estos ejercicios facilitan la sensación de opresión en la garganta, atragantamiento y náusea. Esta última puede también ser inducida con olores fuertes (p.ej., salsa Worcestershire, queso azul).

-     Tensar fuertemente el brazo izquierdo flexionando el codo. Esto produce tensión/dolor y es útil para pacientes con miedo al infarto que sufren dolores en el brazo izquierdo.

-     Permanecer en una habitación o en un coche con ambiente muy caliente y sofocante, conseguido, por ejemplo, mediante calefactores y ropa de abrigo.

-     Mirar fijamente con los ojos abiertos a luces brillantes tales como las luces fluorescentes; o a un foco de luz (< 40 W) durante 1 minuto y luego leer un párrafo o mirar a una pared blanca para experimentar la post-imagen. También puede mirarse fijamente a una luz y abrir y cerrar los ojos cada segundo o encender y apagar repetidamente la luz en una habitación a oscuras. Estos ejercicios son útiles para producir sensaciones de irrealidad o de ver lucecitas.

-     Mirar fijamente un punto sobre la pared a la altura de los ojos, mirarse fijamente las manos o repetir reiteradamente el propio nombre en voz alta para inducir sensación de irrealidad.

-     Observación de determinados diseños visuales –tales como la rejilla de Wilkins (véase Clark y Salkovskis, 1987, pág. 100), láminas con rayas horizontales en blanco y negro, o persianas de lamas– los cuales pueden producir ilusiones de color, forma y movimiento. Este medio puede ser útil para aquellos clientes que experimentan fenómenos visuales insólitos durante sus ataques.

-     Concentración y lectura en voz alta de series de palabras apareadas en las que la primera pala- bra es una sensación corporal y la segunda una catástrofe (p.ej., falta de aliento-asfixia, palpita- ciones-muerte, mareo-desmayo, sensación de irrealidad-locura, opresión en el pecho-infarto).

-     Imaginación de reacciones fisiológicas y de las consecuencias catastróficas temidas. Se  puede incluir aquí la imaginación del peor ataque de pánico tenido.

-     Medios farmacológicos: administración intravenosa de lactato de sodio o de isoproterenol, admi- nistración oral de yohimbina o cafeína, inhalación de una mezcla de 35%CO2-65%O2, inhalación de aire con un 5-7% de CO2. Los tres primeros son los medios más poderosos.

-     Para los pacientes con ataques de pánico nocturnos, se ha recomendado: meditación, relajación profunda, imaginar que se está siendo hipnotizado o se está semiconsciente, dormir  con calor, despertares abruptos del sueño mediante despertadores puestos a horas aleatorias, disminución del nivel de alerta mediante ejercicio físico, privación del sueño (acostarse tarde varios días seguidos) y toma de alcohol o antihistamínicos.

Exposición en Imaginación

Este tipo de exposición consiste en imaginar de forma deliberada, sistemática y lo más vívidamente posible que se están experimentando las situaciones o estímulos temidos. La exposición en imaginación es útil cuando se emplea sola, pero es menos eficaz que la exposición en vivo, necesita ser complementada con práctica en la vida real y tiene la desventaja de que muchas personas tienen dificultades para imaginar con detalle las situaciones o escenas e implicarse en ellas. A continuación se detallan algunos de los principales problemas que pueden surgir:

Problemas relacionados con la imaginación y posibles soluciones.

-     Reproducción vaga de la escena. Si no se llevó a cabo, hay que realizar un entrenamiento en imaginación comenzando por escenas neutrales o placenteras. Otras soluciones son: a) enri quecer la descripción de la escena con detalles y reacciones importantes que han sido omitidos, b) eliminar detalles distractores, c) verbalizar en voz alta la escena que está intentando imaginar.

-     Incapacidad para mantener la escena. Esto suele ser una conducta de escape. En este caso, conviene recordar que el procedimiento debe  generar malestar para ser útil a través de la habituación o afrontamiento de dicho malestar. También se puede verbalizar en voz alta lo que vaya imaginando. Si es necesario, se elabora una escena menos perturbadora como paso previo.

-     Disociación o falta de implicación en la escena. No se compromete en la escena, no se imagina como un participante en la misma y, por lo tanto, no la vive con emoción auténtica. Soluciones: a) Recordar que la falta de implicación puede reducir la ansiedad a corto plazo, pero contribuye a mantenerla a largo plazo. Hay que dejar de distanciarse e implicarse en la escena; si es necesario, se introduce una escena menos ansiógena. b) Enriquecer la escena con detalles descriptivos  adicionales,  con las sensaciones, cogniciones y conductas y con las consecuencias temidas. c) Verbalizar lo que está imaginando, poniendo un énfasis especial en la acción y la implicación personal. A veces puede ayudar verbalizar en voz alta lo que están imaginando o ir alternando imaginación silenciosa durante, por ejemplo, 5 minutos, con descripción en voz alta de la imagen durante otros 5 minutos.

-     Modificación de la escena que atenúa la ansiedad. Algunas personas pueden imaginar situaciones bastante diferentes de las descritas. Así, pueden atenuar la aversividad de una escena incorporando elementos protectores (una luz pequeña en un cuarto oscuro) o eliminando elementos aversivos (vagón de metro medio vacío en vez de atestado). También es posible que uno pueda imaginar una escena agradable en vez de una escena perturbadora o que utilice otras estrategias distractoras. En estos casos, se recuerda la importancia de experimentar ansiedad para conseguir la habituación final de la misma y se enfatiza, por tanto, la importancia de no cambiar el contenido de las escenas. Otros recursos son: a) describir las escenas de forma mucho más específica (p.ej., destacando la ausencia de cualquier luz o describiendo lo atestado que va el metro), b) verbalizar en voz alta lo que está imaginando, y c) elaborar una escena menos perturbadora como paso previo.

-     Modificación de la escena que incrementa la ansiedad. Algunas personas pueden aumentar el potencial ansiógeno de una escena añadiendo elementos aversivos (perro que gruñe amenazador en vez de estar tranquilo) o quitando elementos protectores (mirar desde una terraza alta sin barandilla). Posible soluciones son: a) enfatizar la importancia de imaginar sólo lo que se pide, b) describir las escenas de forma mucho más específica (p.ej., describiendo la conducta tranquila del perro o la presencia de la barandilla), y c) verbalizar en voz alta lo que está imaginando.

-     Perseverancia en la escena. Se mantiene la escena después de haber terminado. Soluciones: que relaje los músculos de los ojos o que mueva o haga girar los ojos.

Si los problemas relacionados con la imaginación no pueden superarse, habrá que prescindir de la exposición en imaginación y utilizar otros métodos tales como la exposición en vivo.

Como en toda exposición, es importante establecer una jerarquía adecuada, sírvase de ejemplo la siguiente.

Jerarquía de exposición imaginal para un paciente con trastorno de pánico.

Nota. Tomado de Barlow y Cerny (1988, pág. 179).